|
Tarih:
DOKTOR DİREKTİFLERİ FORMU
Hastanın Adı Soyad ı :
Protokol No :
Tanı :
Yaş : Boy :
Kilo : xxxxx gr. Vücut Yüzeyi :
Cinsiyet :
Diabet : Sigara :
Alkol : Karaciğer / Böbrek /Akciğer Yetmezliği :
Alerji :
Evde Kullandığı İlaçlar
.........................................................................
.........................................................................
İsteği Yapan Hemşire :
Hasta Kodu
|
Tarih / Saat
|
Direktifler
|
Doz
|
Hekim adı soyadı kaşe
|
|
|
Dideral Tb 40 Mg PO
|
2*1
|
|
|
|
İesef Flk 1g İ.V
|
Stop (ilaç kesildi)
|
|
|
|
Ftr Seansı
|
|
|
|
|
Rejim
|
|
|
|
|
Taburcu
|
|
|
|