(EK-1/E) KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU   ...................................... HASTANESİ KAN MERKEZİ KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU   HASTANIN : Protokol no: İstem Tarihi ve Saati: Adı Soyadı: Dr Adı Soyadı İmza Kurumu: .................. .................... Yaş- Cinsiyet: Klinik: Telefon: Teşhis: Hastanın KAN GRUBU: Son 3 ayda gebelik veya transfüzyon öyküsü: Daha önce transfüzyon öyküsü : Antikor tanımlanmış ise tipi ve tarihi : Kan istem gerekçesi:  Ameliyat  Exchange  Hemoglobin yükseltme  Diğer ( açıklama ) Kanın planlanan kullanım tarihi :   HASTA VE DONOR İÇİN İSTENEN TETKİKLER:  Kan Grubu ( ABO ve Rh ) :  Donor hazırlama testleri  Cross-match  HBsAg  Rh Alt Grubu  Anti-HCV  Antikor Tarama  Anti-HIV 1/2  Antikor Tanımlama  VDRL  Direkt Coomb’s (polivalan)  Hemogram  Direkt Coomb’s (monovalan)  İndirekt Coomb’s  Soğuk Aglutinin  Rh Antikor Titresi  Anti-A, Anti-B Titresi  Diğer Eritrosit Antijenleri   İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ:  Tam Kan …………Ünite * Endikasyon : ............................  Eritrosit Süspansiyonu …….…...Ünite........  Işınlama  Lökosit Filtrasyonu  Yıkanmış Eritrosit Süsp. …….…...Ünite........  Işınlama  Random Trombosit Süsp. ………....Ünite........  Işınlama  Lökosit Filtrasyonu  Kriyopresipitat ...........….Ünite  Taze Donmuş Plazma ............…Ünite  Diğer (belirtiniz)   İSTENEN AFEREZ İŞLEMİ VE AFEREZ ÜRÜNÜ:  Trombosit Süsp. …………Ünite ........... Işınlama  Lökosit Filtrasyonu  Eritrosit Süsp. ….….......Ünite ........... Işınlama  Granülosit Süspansiyonu ....….…...Ünite ..........  Işınlama  Plazma Exchange İşlemi  Lökoferez İşlemi  Hastabaşı Hemaferez İşlem Farkı   VERİLEN KAN BİLEŞENLERİNİN: Kan Grubu : Ünite Numaraları:   Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır.     …………………………… HASTANESİ KAN MERKEZİ ACİL KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU   HASTANIN:   Protokol No : Kan Grubu : Adı Soyadı : Kurumu : Yaş-Cinsiyet : Klinik : İstem Tarihi ve Saati: Telefon :   Teşhis : Acil Kan İstem Gerekçesi:     İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ   Kan Grubu: Tam Kan: …………......Ünite *Endikasyon:................... Eritrosit Süsp:……...... Ünite Diğer (belirtiniz):     HASTANIN ACİL TRANSFÜZYON İHTİYACI OLDUĞU İÇİN VERİLECEK KANIN;   Cross-match yapılmadan, Acil cross-match yapılarak, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri tamamlanmadan, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri hızlı tanı kitleri ile yapılarak,   HER TÜRLÜ TIBBİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU ALARAK TRANSFÜZYON İÇİN HAZIRLANMASINI İSTİYORUM.   Dr. Adı Soyadı: (El yazısı ile) İmza...........................         VERİLEN KAN BİLEŞENİNİN :   Kan Grubu : Ünite Numaraları:   Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır.
	Bugün 35 ziyaretçi (54 klik) kişi burdaydı!