|
EK 7-B
DİŞ İŞLEMLERİ SEVK FORMU
|
SAĞLIK TESİSİ ADI
|
POLİKLİNİK TARİHİ
|
|
|
|
|
|
|
Hasta Adı Soyadı
|
|
|
T.C. Kimlik No
|
|
|
Provizyon numarası
|
|
|
Hasta Telefon No
|
|
|
Hasta Adresi
|
|
|
Sevk Tanısı
|
|
HASTANIN MEVCUT AĞIZ ŞEMASI
|
|
|
|
V
|
IV
|
III
|
II
|
I
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
|
|
|
18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
|
48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
|
|
|
|
V
|
IV
|
III
|
II
|
I
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
|
|
YAPILMASI GEREKEN TEDAVİLER (AÇIKLAMALAR)
|
Protez
|
|
|
Cerrahi
|
|
|
Tedavi
|
|
|
Endodonti
|
|
|
Röntgen
|
|
|
Pedodonti
|
|
|
Periodontoloji
|
|
|
Ortodonti
|
|
Sevki Yapan Doktor Hastane Başhekimi
Adı-Soyadı, Kaşesi Kaşe ve Onayı
SEVK SONRASI KONTROL
Sevk formundaki işlemlerin yapıldığı kontrol edilmiştir.
Kontrolü yapan hekim:
Adı-Soyadı, Kaşesi
|