EK-4/A   HASTA SEVK FORMU   Formu düzenleyen sağlık hizmeti sunucusu:     Sevk Tarihi:......../......./20..   Sevki yapan birim: .......................................................................................................     Sigortalının Adı Soyadı : ............................................. T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Adı Soyadı : ...............................................T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :.......................................................................................... Dosya No : .................................................Protokol No :............................     Tanı :........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................   Sevk Vasıtası : Refakatçi durumu (*) :   Gideceği Şehir :   Gideceği sağlık kurum/kuruluşu :     Sevk Eden Hekim: Kaşe İmza Başhekim İMZA MÜHÜR (*) Sağlık durumları dolayısıyla kendilerine başka birinin eşlik etmesinin tıbben gerekli bulunduğunun belirtilmesi gerekmektedir. (**) Aile hekimlerince yapılan sevklerde başhekim onayı aranmaz.     Sevk nedeniyle müracaat edilen sağlık kurum/kuruluşuna başvuru tarihi :......../......./20..   Müracaat edilen sağlık kurum/kuruluşundan ayrılış tarihi :......../......./20..         SEVK FORMUNUN BİR ÖRNEĞİ MÜRACAAT EDİLEN SAĞLIK KURUM/KURULUŞUNDAN AYRILIŞ AŞAMASINDA HASTAYA VERİLECEKTİR.
	Bugün 29 ziyaretçi (45 klik) kişi burdaydı!